病历书写与管理法律规范及风险防范

东莞清溪律师获悉以下事实

本文内容：

第一节 病历书写和管理的主要法律规范

病历书写第二段常见法律风险及防范

第三节：病案管理常见法律风险及防范

01

病历书写管理主要法律规范

1.《处方管理办法》（2007）

2.《医疗机构病案管理规定》（2013年）

3.《病历书写基本规范》（2010年）

4.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）

5、《最高人民法院第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》（医疗损害赔偿责任第（三）部分）（2016年）

6.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017年）

7.《医疗质量安全核心体系要点》（2018）

8.医疗纠纷预防和处理规定（2018年）

02

病历书写常见法律风险及防范

一、病历书写中常见的法律风险类型

(1) 遗漏书写

【案例】福州市中级人民法院《福州市神经防治医院与福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》

案号：（2017）闽01闽终3411号。

1、遗漏《疾病过程记录》

法院认为：福建XX医院在2015年3月29日至31日3日内未书写《病历》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二)项： “重症患者应根据病情变化随时写病程记录，至少每天一次。对于重症患者，至少每两年记录一次病程记录。”对于病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。”规定，有错误。

2、遗漏《检验记录》

法院认为：2015年3月31日、2015年4月1日，即使林建忠出现不便症状，福建XX医院仍没有在《体温单》上记录“输入量（毫升）”和“输出量”（ ml）”，违反了《病历书写基本规范》第三十条：“体温单内容包括……进出液体量、体重、住院周数、等等。”还有一个错误。

3、遗漏《死亡笔录》和《死亡案件讨论笔录》

法院认为，林某死亡后，福建协和医院未制作《死亡笔录》和《死亡案件讨论笔录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二十一）项：“死亡记录是指主治医生对死亡患者住院期间的诊断、治疗和抢救过程的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 1周内的内容包括……、死亡原因、死亡诊断等。”第（二十二）项：“死亡病例讨论记录是指患者死亡后一周内科室主任或者副主任医师以上的专业技能。要求由具有专业资格的医师主持讨论，存在错误。”死亡案例的讨论和分析。

（二）不定期篡改病历

法院认为：本案中，福建协和医院在书写《门诊病历》过程中，采用了改写4处、覆盖3处、覆盖改写2处的方法，掩盖、去除了原笔迹，使原始病历无法区分，违反了《门诊病历》。 《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条和《病历书写基本规范》第三条、第七条的规定。 《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。第七条规定：“病历书写过程中出现错别字时，应当在错字处用双线划线，保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间，并由修改人签名。”不得用于掩盖或删除原始文字。”

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定：“因下列情形之一，使患者受到损害的，推定医疗机构有过错： （一）违法行为；行政法规、规章等《诊疗规范规定》，可以推定福建协和医院有过错清溪镇律师，正是因为福建协和医院没有按照规定书写病历。上述法律规定，对方对病历的真实性有异议，导致本案无法认定为医疗过错，且该过错程度较大。

（三）未及时书写病历、事后补充病历的。

【案例】福州市中级人民法院“福建省妇幼保健院与林轩医疗责任损害纠纷二审民事判决书”，案号：（2016）民01民终4757号。

法院认为，被告明显违反病历书写标准，未及时、完整、准确地书写病历，且事后对病历进行了补充，如《劳动进展报告》中具体体现的床位号问题。 《病历表》、《入院记录》中时间不一致、一次性形成《病程记录》等。

（四）病历不真实、矛盾的

【案例】福州市中级人民法院“福建省妇幼保健院与林轩医疗责任损害纠纷二审民事判决书”，案号：（2016）民01民终4757号。

法院认为：被告人保存的其他病历中，胎心监护次数、中心吸氧时间、医嘱、监护记录等多处与真实记录明显不符的情况。 、护理记录和费用支付记录。不一致。

本院注意到，本案病历的复制和封存是在第三方介入后进行的。被告未能立即保障被告查阅、复制病历的权利，结合上述因素，原告有合理理由怀疑病历的真实性。鉴于上述被告拒绝提供与纠纷相关的病历信息且病历存在不真实情况，本案无法进行医疗差错认定，应推定被告有过错。

（五）不定期签署知情同意书

【案例】签名非患者（丈夫）签名，医生伪造签名，被判承担80%赔偿责任。广州市中级人民法院 案号：（2014）穗中法绍民终字第51号。

在周某秀不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下，紫荆医院没有要求周某秀而是陈某源签署相关《知情同意书》和《特殊情况责任追究书》，存在违规行为在医疗记录的书写中。

尤其是2011年6月30日的《广州紫荆医院谈话笔录》中的“了解病情，拒绝手术，坚持周某秀于2011年6月30日自然分娩”字迹，经核实并非周某秀的笔迹。周某秀。正如我所写，紫荆医院伪造病历。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，也可以推定紫荆医院作为医疗机构有过错。综上所述，紫荆医院在诊疗实施上存在失误。

广州医学报（2012）第242号《医疗事故技术鉴定》认定医院无过错，很大程度上依据的是母亲周某秀和母亲签署的《阴道分娩知情同意书》和《广州紫荆花医院谈话笔录》。她的家人。经证实，周某秀“坚决要求自然分娩”的签名系伪造，表明《医疗事故技术鉴定》中的鉴定意见不予采纳。陈女士遭受的损害与紫荆医院采取的不当措施有直接关系，紫荆医院应承担主要责任。根据本案的实际情况和紫荆医院的过错程度，该院认定紫荆医院应对陈某的损害承担80%的赔偿责任。

（六）医生未履行披露“尸检”义务的风险

医生未履行通知尸检义务，被判承担过错赔偿责任。

【案例】山东省高级人民法院，案号：（2017）鲁民申1193号。

再审法院认为：二审判决认定申请人有告知尸检义务并承担相应赔偿责任是否不当？ 《医疗事故处理条例》第十八条规定：“病人死亡，医患双方无法确定死因或者对死因有异议的，应当在四十八小时内进行尸检。病人死亡后，符合尸体冷冻保存条件的，可以延长至7天，尸检须经死者近亲属同意并签字。

对XX患者的尸检有一般规定，但不能认定患者死亡时医疗机构有义务通知患者进行尸检。但就常识而言，在医生和患者之间，医疗机构显然拥有更专业、更直接、更全面的患者死因信息。不可能要求患者家属和医务人员有平等的判断。否则，就会有失公平。公平的。因此，由于医疗机构在自身医疗实践中对××患者及其亲属的治疗更加专业，司法实践中往往对医疗机构施加更加审慎的注意和说明义务，尤其是在医疗过失可能导致或加速患者死亡的情况下。死亡后，医疗机构有责任通知患者家属进行尸检。这样做不仅平衡了医患双方的权利和义务，也是公平保护双方利益的正确选择。

本案中，因申请人有过错在先，应承担将尸检事宜告知患者亲属的义务。二审判决责令申请人承担未履行尸检通知义务造成的损害赔偿责任。事实认定恰当，责任划分明确，适用法律正确。

本案二审：济南市中级人民法院，案号：（2016）鲁01民终798号。

专家意见：患者死亡后，医生没有告知可以进行尸检，因此无法确定死亡的病理诊断。我中心2014年3月20日《医疗过错鉴定听证通知书》第五条规定：“未经尸检而鉴定死亡原因的，可能对鉴定结论产生影响（见通知书复印件正反面） ）”。如果目前医患双方对于死因没有争议，那么未告知此项属于过错，但不会影响参与率；如果医生和病人目前对死因有争议，则应额外增加一部分参与率，建议为10%左右。

二审法院认为：

患者死亡后，上诉人山东中医药大学附属医院本应通知患者家属可以进行尸检，但未通知。这是一个故障，故障参与程度应再增加10%。即上诉人山东中医药大学附属医院对患者刘刚的死亡负有责任。应承担35%的责任（其他25%）。

关于医院未履行法定尸检通知义务的主张不能成立，本院不予支持。

03

病案管理常见法律风险防范

一、病案管理中常见的法律风险类型

(一)病历丢失

【案例一】病历丢失无法辨认，判患者承担50%责任。

河南省高级人民法院，案号：（2013）豫发利民申字第01201号。

医院申请复查理由：服务中心病历丢失不影响过错责任的判断，因为服务中心此前提交了病历复印件，可以确认真实性，足以作出责任判断。服务中心对于病历丢失应承担管理责任，而不是医疗责任。服务中心与康毓秀的死亡不存在因果关系。一、二审法院判决服务中心承担50%的医疗过失责任，违背客观事实，没有法律依据。因此，我们依法申请再审。

再审法院认为，纠纷发生后，中州卫生服务中心丢失了患者康玉秀的原始病历，导致无法进行身份鉴定和死亡原因。一、二审法院根据案件实际情况，认定各方当事人均应承担相应的民事责任，并据此认定。没有什么不合适的。

【案例二】因病历丢失导致无法辨认，医院承担70%的责任；因病历被篡改，导致无法辨认，医院承担30%的责任。郑州市金水区人民法院，案号：（2009）金民一初字第2748号。

法院认为，被告胸科医院不负责任，丢失了原告住院及手术治疗全过程的病历，无法进行医疗事故鉴定。

在原告康复治疗过程中，被告商丘医院未按照医疗程序对原告进行康复治疗，导致原告感染，引发并发症，加重原告病情。并擅自重新复印、修改原告住院病历（供上级检查）。情况也是如此。无法进行医疗事故鉴定是否有理由（待上级检查）。根据证据规则推定原则，认定两被告人无法提供证据。两被告对无法进行医疗事故鉴定承担全部过错责任。被告胸科医院承担主要责任（70%）。被告商丘医院承担次要责任（30%）。

【案例三】住院病历丢失，无法认定过错参与程度，判患者承担全部赔偿责任。天津市第二中级人民法院，案号：（2017）津02民终6381号。

法院认为，在此过程中，上诉人的诊疗行为是否恰当，需要根据完整的病历来判断。现上诉人已丢失了被上诉人第二次、第三次住院的两份原始病历，直接导致无法准确认定上诉人的过错参与。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，上诉人应当承担不利后果。上诉人提出上诉，辩称其只承担20%的赔偿，不能成立。

(2) 篡改病历

【案例】医院重写病历，导致前后病历不一致。没有合理解释，医院被认定篡改病历。江门市中级人民法院，案号：（2015）江中法民一中字第25号。

法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款的规定，“医疗机构及其医务人员应当填写并妥善保管病历、医嘱、检查报告、手术、麻醉资料等”。按规定建立护理记录、护理记录。 《病历、医疗费用和其他病历》规定，病历是患者诊疗过程的记录，医院应当规范书写、保存。病历确保真实反映诊断和治疗过程。但现有的《产程图》和《护理记录单》原件与司前医院向一审法院提交的复印件内容不一致。但司前医院做出的病历是为了改进而进行变更、病历内容无实质差异的解释不合理。因此，一审法院认定司前医院存在篡改病历的行为。

母亲出院后，司前医院质检科对原始病历进行了检查并存档。在此过程中，质检部发现“产程图”记录不规范，存在错误和遗漏，于是要求值班护士规范地重新绘制。 “产程图”，经过质量控制，原始病历存档。

（三）医生在复制、封存病历过程中可能承担赔偿责任的情况

【案例一】医生未能及时复印病历，存在缺陷。无法确定真伪，医生被判承担50%的赔偿责任。原审法院：太原市中级人民法院，案号：（2016）晋01民终709号。

法院认为，虽然胡凤娥没有提供证据证明本案医疗行为存在过错或者该过错与造成的损害存在因果关系，但存在合理怀疑，且山西省人民政府提供的医疗记录医院缺乏相关报告，导致缺乏鉴定条件。因此，一审法院推断山西省人民医院有过错，并无不当。关于责任比例，由于郑国荣因自身病情入院治疗，出院后于XX年死亡，且无相应证据证明具体死亡原因，结合本案情况，一审法院判决山西省人民医院承担50%的赔偿。责任，没有什么明显不妥的地方。

【案例二】病历封存不完整，被视为“隐匿或拒绝提供”，被判承担50%的赔偿责任。

法院认为，医患共同封存病历时，三水市人民医院有义务填写上述《急诊病人入院及护理记录表》和《急诊病人观察及护理记录表》，并将两份文件存入医院。密封的医疗记录。然而，三水市人民医院没有履行这一义务，存在过错。目前，我院无法确认上述两份争议病历是否真实反映了孩子就诊时的情况，即无法确认其真实性；邓伦芬、刘洪珍均不承认两人争议病历的真实性，并有合理理由。故不应承担不利的法律后果。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有下列情形之一，造成损害的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿、拒绝提供病历的与纠纷有关的信息；…………”本案中，三水市人民医院有义务完成病历封存工作。并提供了两份有争议的病历，但他们没有提供，导致患者无法识别病历的真实性，本院也无法确认其真实性。因此，参照上述法律规定精神，本院认定，三水市人民医院患者对孩子造成的伤害有过错，应承担相应的法律责任。

【案例3】医生不同意封存病历并涂改病历，导致身份无法辨认，被推定承担全部责任。沉阳市中级人民法院，案号：（2017）辽01民再53号。

法院认为：卫生部《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定责任问题的批复》（卫发发〔2005〕28号）规定，“医疗机构违反医疗事故技术鉴定有关规定”。 《医疗事故处理规定》未如实提供有关材料或者不配合有关调查，导致无法开展医疗事故技术鉴定的，依法承担责任。医疗事故责任。

由于辽宁中医没有封存病历，存在病历涂改等问题，杨仲文没有批准，省医学会的重新鉴定也无法进行。一审法院根据卫生部2005年28号文件精神，推定该医生对本次事故负全部责任。责任。

(4)侵犯患者隐私和信息权

1.民事侵权

【案例一】医院将“情人”的病历提供给“原配妻子”，侵犯了隐私权。医院被判书面道歉并赔偿精神安慰。淮南市中级人民法院，案号：（2018）皖04民终133号。

法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条规定：“医疗机构及其医务人员应当保守患者隐私。未经患者同意，泄露患者隐私或者公开其病历的造成患者损害的东莞清溪律师，应当承担侵权责任。”《医疗机构病案管理条例》第十七条规定：“医疗机构应当接受下列人员和机构申请复制、查阅病案资料：并按照规定提供病历复印或查阅服务： (1) 患者本人或其授权代理人； (2) 已故患者的法定继承人或其代理人。

本案中，周某的病历中包含其隐藏身体部位的信息，属于其个人隐私。邹丽丽向淮南禾木妇产科医院提出申请时，不符合淮南禾木妇产科医院应受理并提供病历复印件的上述身份条件。淮南禾木妇产科医院违反规定，将周某提供给邹丽丽。该病历信息泄露了周某的隐私，给周某造成了一定的精神损害，侵犯了周某的隐私权，应当依法承担侵权责任。

【案例2】患者病历被制作成光盘并在网上出售。经认定，医院管理不善侵犯了隐私权，医院被判精神抚慰金赔偿。北京市第二中级人民法院，案号：（2014）二中民终字第08046号。

法院认为：根据存某到肛肠医院就诊时适用的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、毁坏、抢夺、篡改、伪造、隐匿病历。或窃取医疗记录；除非医疗记录涉及患者的治疗。除在职医务人员和医疗服务质量监测人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历；因科学研究、教学需要需要病历的，必须经就诊医疗机构有关部门同意。阅后应立即归还；患者隐私不得泄露。肛肠医院作为医疗机构，未能严格执行上述管理规定，导致存某的病历泄露，对存某的姓名权、隐私权造成一定损害。肛肠医院对此有过错，应当对存某承担一定的赔偿责任。 。

2.刑事责任

【案例】妇产科医务人员向雀巢提供孕产妇信息。他们被指控侵犯公民个人信息，被判处有期徒刑（缓刑）、罚金。兰州市中级人民法院，案号：（2017）甘01行终89号。

原判决认为，被告人王某某、丁某某、杨某某违反国家规定，出售或者非法提供其单位在履行职责或者向他人提供服务过程中获取的公民个人信息。情节严重，行为严重。均构成侵犯公民个人信息罪。

被告人王某某（兰州大学第一附属医院产科主管护士）被判处拘役六个月，缓刑十个月，并处罚金人民币1000元。他供述：因工作原因，需要在孩子的出生登记本上登记信息，包括家长姓名、联系电话、宝宝出生日期、性别等。自2010年10月开始与杨某联系后，杨某拍摄了孩子的照片。经我许可，出生登记表上的姓名。

医院开孕妇班时，杨某会发放雀巢宣传品和礼品，并登记孕妇信息。我向杨提供了农业银行的银行卡号，雀巢将钱转入我的卡上。

二、病案管理应注意的法律问题

(一)病历保存

1. 羁押主体

门诊（急诊）病历原则上由患者负责保存。经患者或者其法定代理人同意，医疗机构可??以负责保管。住院病历保存 住院病历由医疗机构保存。

2. 储存期限

住院病历保存期限自患者最后一次住院、出院之日起不少于30年；医疗机构保存门（急）病历的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于15年。

(2)病历复印件

1. 患者复制病历的范围

《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，即2018年10月1日后，医疗机构应当配合患者复制所有病历，包括主观病历。

《医疗纠纷预防和处理条例》施行前，患者可以复制的病历范围主要指客观病历，主要参考《侵权责任法》第六十一条、《条例》第十九条。 《医疗机构病历管理办法》和《条例》第十条规定的医疗事故处理病历，但不复制主观病历是本规定第十六条的新突破。患者可以复制“国务院卫生行政部门规定的属于病历的所有其他信息”。所有病历包括客观病历和主观病历。

主观医疗记录通常是指诊断和治疗的内部记录，例如疾病课程记录，死亡病历讨论记录，艰难的病历讨论记录，咨询意见等。

[法律链接]“有关预防和处理医疗纠纷的规定”第16条患者有权访问和复制其门诊医疗记录，住院记录，温度表，医疗命令，实验室测试订单（测试报告），医疗成像检查数据以及特殊考试同意书，操作同意书，操作和麻醉记录，病理数据，护理记录，医疗费用以及所有其他由州议会卫生当局指定的医疗记录的数据。

如果患者要求复制病历，则医疗机构应提供复制服务并在复制的医疗记录上标记认证邮票。复制医疗记录时，患者或他的亲戚应在场。医疗机构可??以应患者的要求收取复制病历的费用，应将收费标准公开。

如果患者死亡，他的近亲可以根据这些法规的规定访问和复制病历。

2。有权复制病历

根据《医疗机构医疗记录管理条例》第17条，患者本人或他的授权代理人；如果患者死亡，则患者的法律继承人或他的代理人可以复制并密封记录。

3。医生复制病历的预防措施

根据“医疗机构医疗记录管理法规”的第22条：

（1）将需要复制的医疗记录发送到指定位置；

（2）在患者面前复制；

（3）在申请人和医疗机构确认复制的医疗记录是正确的之后，他们将在医疗机构的认证邮票上盖章。

（3）医疗记录的密封

1。病人的密封病历范围

可以密封的医疗记录包括门诊病人记录和所有住院病历。根据“处理医疗事故的法规”第16条，“如果怀疑输注，输血，注射，药物等会造成不利后果，医生和患者都应共同密封现场的物理物体。”

2。谁有权密封病历？

根据“有关医疗机构医疗记录管理的法规”的第17条，如果患者本人或他的授权代理人去世，则患者的法律继承人或他的代理人可以复制并密封记录。

3。医生密封病历的预防措施

根据“医疗机构医疗记录管理法规”第5章：

（1）医生和患者必须共同完成密封和解放。

（2）签名并密封病历的副本。密封的病历将由医生保留，并且医生可以继续使用原始副本。

（3）如果患者拒绝或放弃密封病历，则医疗机构可??以在公证机构进行公证后确认病历，公证机构将签署并密封病历的副本。

（4）医院是否有义务主动通知患者复制和密封病历？

2018年10月1日之后，如果发生医疗纠纷，医疗机构应主动将有关病历复制，密封和尸检的相关法规告知患者。

重要的是要注意，这里应该意味着您应该采取主动行动来告知。如果不被告知，将来将对病历真正怀疑，导致无法识别；特别是，尸检具有严格的时间限制（死亡后48小时内进行尸检；如果尸体符合冷冻保存条件，则可以延长到7天）。该党反对死亡原因。如果医生未通知尸检，则无法确定死亡原因，评估机构无法确定因果关系和过失。实际上，法院通常认为医疗方面无法确定过失和因果关系，并确定医疗方面对赔偿负有责任。

2018年10月1日之后，医生应严格履行复制，密封和尸检记录的义务，并以书面形式通知患者和近亲。如果患者拒绝确认，建议记录或录像证据收集证据。

[法律链接]第23条的“有关医疗纠纷的预防和解决法规”时，医疗机构应告知患者或其近亲以下事项：

（1）解决医疗纠纷的合法方法；

（2）关于医疗记录和现场物理物体密封和启用的法规；

（3）有关访问和复制病历的规定。

如果患者死亡，他的近亲也应告知尸检法规。

（5）医疗记录中患者隐私和信息权利的法律保护

1。“民法的一般原则”首次规定了“信息权”

《民法一般原则》第111条首次规定了“信息权”。也就是说，自然人的个人信息受法律的保护。任何需要获取他人个人信息的组织或个人都必须根据法律获得并确保信息安全。他们不得非法收集，使用，处理或传输他人的个人信息，并且不得非法购买，出售，提供或披露他人的个人信息。 “病历中包含患者的详细私人信息，医院和医生应重视和保护患者的隐私和信息权利。

2。“侵犯公民个人信息犯罪的概念和起诉标准”

（1）侵犯公民个人信息犯罪的概念

“刑法”第253条（侵犯公民个人信息犯罪），违反相关国家法规并出售或向他人出售或提供公民个人信息的人，如果情况很严重，则应判处固定期限超过三年或刑事拘留，也应被罚款或仅被罚款；如果情况特别严重，则应判处不少于三年但不超过七年的固定期监禁，也应被罚款。

任何违反相关国家法规通过在执行职责或向他人提供服务中获得的公民个人信息而违反国家法规的人，应受到前一段规定的严厉惩罚。

如果一个单位犯罪，则应将单位被罚款，并直接负责和其他直接负责的人根据各个段落的规定进行惩罚。

（2）侵犯公民个人信息犯罪的起诉标准

从2017年6月1日起生效的“对最高人民法院的解释以及至高无上人民的征求者的解释有关的几个问题，涉及法律在处理侵犯公民个人信息的刑事案件中的应用，规定了“严重情况”的情况。 “和“特别严重的情况”。

以下情况之一被认为是严重的：

（1）知道或应该知道其他人正在使用公民的个人信息来犯罪，并将其出售或提供给他们；

（2）非法获取，出售或提供500多个公民的个人信息，例如住宿信息，沟通记录，健康和生理信息，交易信息等，可能会影响个人和财产安全；

（3）超过5,000元的非法收益；

（4）出售或向他人出售或提供在执行职责或提供服务过程中获得的公民的个人信息，并且数量或金额达到了规定标准的一半以上；

如果存在“严重情况”和以下情况之一，情况尤其严重：

（1）造成严重的后果，例如死亡，严重伤害，精神障碍或受害者绑架；

（2）造成重大经济损失或社会影响不利；

（3）数量或金额达到了前一段第3至8项中指定的标准的十倍以上；

（4）其他特别严重的情况。

（6）“历史”中最严重的行政处罚是篡改，锻造，隐藏和破坏病历。

在执行了“预防和处理医疗纠纷的法规”之后，将直接惩罚，伪造，隐瞒和毁灭，并通过最小减少位置，解雇或停止实践的最低限度来惩罚。

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